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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識點梳理  第五單元 肝膽病證

細(xì)目一 脅 痛

【概說】

一、概念：脅痛是一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位疼痛為主要表現(xiàn)的病證，是臨床上比較多見的一種自覺癥狀。

脅：指側(cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱

二、沿革：

1、《內(nèi)經(jīng)》明確指出脅痛屬肝膽病變。

2、后世醫(yī)家對脅痛認(rèn)識逐趨完善。

3、《景岳全書》指出脅痛病因主要與情志、飲食、房勞等關(guān)系最為密切，將脅痛分為外感和內(nèi)傷兩大類。

三、討論范圍：多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、軟組織挫扭傷及部分胸膜炎。

【病因病機(jī)】

1、基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，病理變化有“不通則痛”與“不榮則痛”之分。

2、病理因素以氣滯、濕熱、血瘀為主，三者常以氣滯為先，各種病理因素常相互兼夾，相為因果。

3、病位以肝膽為主，可涉及脾胃、腎。

4、病理性質(zhì)有虛實之別，然以實證屬多。

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

1、以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)。脅痛性質(zhì)可為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點。

2、可兼胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。

3、常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。

二、病證鑒別：與懸飲鑒別。

懸飲脅痛為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸時疼痛加重，喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)脅間飽滿，叩呈濁音，或兼發(fā)熱，一般不難鑒別。

【辨證論治】

一、▲辨證要點

1、辨在氣在血：氣郁多見脹痛，痛處不定，癥狀波動與情緒有關(guān);血瘀多見刺痛，痛處不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜痛甚。

2、辨屬虛屬實：實證以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢重，疼痛較重而拒按，脈實有力。虛證多為陰血不足，其痛隱隱，綿綿不休，病程長，來勢緩，伴陰血虧耗之證。

二、治療原則：以“通則不痛”為原則，以疏肝和絡(luò)止痛為基本原則。實者理氣、活血，清熱化濕通絡(luò);虛者滋陰柔肝，補(bǔ)中寓通。

三、證治分類

1、肝氣郁結(jié)證——主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減。

兼癥：胸悶腹脹，得噯氣后脹痛稍舒，納減，口苦。 舌脈：舌苔薄白，脈弦。

病機(jī)：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。 治法：疏肝理氣。

代表方：柴胡疏肝散加減。

2、肝膽濕熱證——主癥：脅痛脹痛或灼熱疼痛。 兼癥：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，

小便黃赤，或身目發(fā)黃，身熱惡寒。 舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。 治法：清熱利濕。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。

3、瘀血阻絡(luò)證——主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。

兼癥：脅肋下或見癥塊。 舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。

病機(jī)：瘀血停著，肝絡(luò)痹阻。 治法：祛瘀通絡(luò)。

代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。

4、肝絡(luò)失養(yǎng)——主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遏勞加重。

兼癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦！?舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)。

病機(jī)：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。 治法：養(yǎng)陰柔肝。

代表方：一貫煎加減。

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