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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識點梳理  第五單元 肝膽病證

細(xì)目二 黃 疸

【概說】

一、概念：是指感受濕熱疫毒，肝膽氣機受阻，疏泄失常，致膽汁外溢所致以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證。其中尤以目睛黃染為主要特征。

二、歷史沿革

1、祖國醫(yī)學(xué)對黃疸的論述，始見于《內(nèi)經(jīng)》，該書首創(chuàng)黃疸之病名，提出了本病臨床之主癥。

2、張仲景《傷寒雜病論》將黃疸區(qū)分為“黃疸”、“谷疸”、“女勞疸”、“酒疸”、“黑疸”五種。

3、隋代巢元方《諸病源侯論》中將黃疸分為二十八侯。首次提出“陰黃”這一型別。

4、元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》進一步把陽黃與陰黃的辨證論治系統(tǒng)化。指出陽黃用茵陳蒿湯;陰黃用茵陳四逆湯。

5、明代張景岳《景岳全書﹒黃疸》不僅詳論了陽黃、陰黃的病因證治，并提出“疸黃”這一病名。初步認(rèn)識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。

三、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的關(guān)系：本病證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“黃疸”含義相同?？缮婕拔麽t(yī)學(xué)中的肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床常見于急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石癥、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及導(dǎo)致膽管阻塞的腫瘤等疾病。

【病因病機】

1、病因：外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食勞倦(過食酒熱甘肥或飲食不潔;飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾)、病后續(xù)發(fā)

2、病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕為主。

★如何理解濕邪在黃疸發(fā)病過程中的意義?

黃疸的主要病理因素是濕邪，如外感濕熱疫毒，屬濕從外受，內(nèi)傷飲食勞倦，或病后續(xù)發(fā)，屬濕自內(nèi)生。濕邪壅阻中焦，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病證。由于致病因素的不同及個體素質(zhì)的差異，濕從熱化表現(xiàn)為陽黃，濕從寒化表現(xiàn)為陰黃。黃疸形成的關(guān)鍵是濕邪為患，因此《金匱要略》說：“黃家所得，從濕得之”。

3、病位重要在脾胃肝膽，亦可充斥三焦，內(nèi)蒙心竅。

4、主要病機為濕邪(濕熱為主)困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢。

5、病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。與致病因素及體制有關(guān)。

6、病理轉(zhuǎn)化：陽黃、急黃、陰黃在一定的條件下可以轉(zhuǎn)化。

7、預(yù)后轉(zhuǎn)歸：

陽黃――一般病程較短，熱重于濕者，消退較容易;濕重于熱者，消退較緩，有些可轉(zhuǎn)為陰黃。

急黃為陽黃重證，濕熱疫毒熾盛，傳變迅速，波及營血，引動肝風(fēng)，內(nèi)蒙心竅，常危及生命;

陰黃――――病程纏綿，如濕濁淤阻肝膽脈絡(luò)――黃疸可長久不退。

黃疸久病不愈，氣滯血淤，肝脾受損――脅痛、徵積、鼓脹等疾病。

8、急黃：黃疸若為濕熱夾時邪疫毒傷人，則病勢較為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)為熱毒熾盛，內(nèi)及營血的危急證候。

★試述急黃的癥狀、治法及常用方藥。

急黃發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅降，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。治法為清熱解毒、涼血開竅。代表方為《千金》犀角散加減。常用藥如犀角(或水牛角)、黃連、梔子、大黃、板蘭根、生地、玄參、丹皮、茵陳、土茯苓等。如神昏譫語，加服安宮牛黃丸;動風(fēng)抽搐加服羚羊粉或紫雪丹。

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

1、目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。(白睛黃染最早出現(xiàn)，最遲消退)

2、常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。(常先于黃疸出現(xiàn))

3、常有外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、癥積等病史。

二、病證鑒別

1、黃疸與萎黃

2、陽黃與陰黃

【辨證論治】

一、▲辨證要點：黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽為綱，從寒熱辨析，陽黃以濕熱疫毒為主，陰黃以脾虛寒濕為主。

二、▲治療要點：黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便。

三、證治分類

(一)陽黃

1.熱重于濕證——主癥：身目俱黃，黃色鮮明。 兼癥：發(fā)熱口渴，或見心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)。 舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。

病機：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。治法：清熱通腑，利濕退黃。

代表方：茵陳蒿湯加減。

2.濕重于熱證——主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明。 兼癥：頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃。 舌脈：脈象濡數(shù)或濡緩。

病機：濕遏熱伏，中焦受困，膽汁不循常道，溢于肌膚。治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。

代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

3.膽腑郁熱證——主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明。 兼癥：上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。 舌脈：苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。

病機：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。 治法：疏肝泄熱，利膽退黃。

代表方：大柴胡湯加減。

4.疫毒熾盛證(急黃)——主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢

兼癥：高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，極度疲乏，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑。

舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。

病機：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。 治法：清熱解毒，涼血開竅。

代表方：《千金》犀角散加味。(犀角散連麻梔茵)

(二)陰黃

1.寒濕阻遏證——主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏。 兼癥：脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴。 舌脈：舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。

病機：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄 治法：溫中化濕，健脾和胃。

代表方：茵陳術(shù)附湯加減。

2.脾虛濕滯證——主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤。 兼癥：肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄。 舌脈：舌質(zhì)淡、苔薄，脈濡細(xì)。

病機：黃疸日久，脾虛血弱，濕滯殘留。 治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

代表方：黃芪建中湯加減。

(三)黃疸消退后的調(diào)治

1.濕熱留戀證——脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。

病機：濕熱留戀，余邪未清。 治法：清熱利濕。

代表方：茵陳四苓散加減。

2.肝脾不調(diào)證——脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來細(xì)弦。

病機：肝脾不調(diào)，疏運失職。 治法：調(diào)和肝脾，理氣助運。

代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。

3.氣滯血瘀證——脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點，脈澀。

病機：氣滯血瘀，積塊留著。 治法：疏肝理氣，活血化瘀。

代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。

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