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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理  第三單元 腦系病證

細(xì)目一 頭痛

【概述】

一、概念：是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。

是一種常見的自覺癥狀，頭痛是以癥狀命名，頭痛既可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可并見于多種急慢性疾病中。

二、沿革：

1、頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》中有“首風(fēng)”“腦風(fēng)”之名。

腦風(fēng)——因風(fēng)邪入腦所致，見項(xiàng)背怯寒，腦戶極冷，痛不可忍者。

首風(fēng)——指頭痛因洗頭受風(fēng)所致，見頭面多汗，惡風(fēng)頭痛，遇風(fēng)易發(fā)者。

2、《傷寒論》論及太陽、陽明、少陽、厥陰病均有頭痛的見證。

3、《東垣十書》中，將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛。

根據(jù)病因癥狀不同而有“傷寒頭痛”、“濕熱頭痛”、“偏頭痛”、“真頭痛”、“氣虛頭痛”、“血虛頭痛”、“厥逆頭痛”等，并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛。

偏頭痛——頭痛偏于一側(cè)，或左或右，或連及目齒，其痛暴發(fā)劇烈，痛止如常人，可因情緒波動(dòng)，或疲勞過度而引發(fā)。又稱“偏頭風(fēng)”。偏頭痛的病因雖多，但與肝陽偏亢，肝經(jīng)風(fēng)火上擾關(guān)系最為密切。偏頭痛的治療當(dāng)以平肝清熱，熄風(fēng)通絡(luò)為法

真頭痛——頭痛劇烈，引腦及巔，手足逆冷至肘膝關(guān)節(jié)，系寒邪入腦所致，病情多屬危重。

厥頭痛——寒邪犯腦所致，病見頭痛劇烈，連及眼齒，治宜溫散寒邪。

4、《丹溪心法》中補(bǔ)充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，并引經(jīng)藥的使用。

“如不愈各加引經(jīng)藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸。”

5、《證治準(zhǔn)繩》有頭痛、頭風(fēng)之分。

6、《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)充瘀血頭痛。

三、討論范圍：頭痛一癥范圍甚廣，涉及內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病，本篇重點(diǎn)討論內(nèi)科疾病以頭痛為主癥的疾患。

【病因病機(jī)】

1、外感頭痛因邪氣乘客，經(jīng)脈阻滯

2、內(nèi)傷頭痛，肝病為多，涉及脾腎

3、頭痛日久，可致瘀阻于絡(luò)，絡(luò)脈不通

4、外感頭痛以實(shí)為主，內(nèi)傷頭痛以虛實(shí)相兼為多：

5、外傷所致，初期多實(shí)，病久則虛實(shí)夾雜居多。

【診查要點(diǎn)】

一、診斷要點(diǎn)

1、以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。

2、頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、巔頂、枕項(xiàng)或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可分為突然發(fā)作，或反復(fù)發(fā)作，時(shí)痛時(shí)止，或緩慢起病。疼痛的持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，可數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天、數(shù)周，甚則長(zhǎng)期疼痛不已。

3、外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史;內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房室不節(jié)、病后體虛等病史。

二、病證鑒別

1、頭痛與眩暈的鑒別

頭痛與眩暈病位皆在頭部，兩證雖多相兼，難以截然區(qū)別，但頭痛的病因有外感與內(nèi)傷的不同，眩暈則以內(nèi)傷為主。從虛實(shí)概念而言，外感頭痛屬實(shí)，內(nèi)傷頭痛與眩暈的病機(jī)雖然均以虛實(shí)夾雜為多，相對(duì)而言，則頭痛又以偏實(shí)為主。

2、頭痛與真頭痛的鑒別：真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其發(fā)病特點(diǎn)為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷致肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，腦脊液檢查或顱腦CT、MRI異常，臨床常見于：流行性腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓危象、硬膜下出血。

辨證論治

一、辨證要點(diǎn)：

1、辨外感、內(nèi)傷：外感頭痛起病急，病程短，或伴表癥;內(nèi)傷頭痛，病程較長(zhǎng)，頭痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。

2、辨虛實(shí)：一般而言，外感頭痛屬實(shí)，內(nèi)傷頭痛多虛實(shí)夾雜，當(dāng)審其主次。

新病，具有重痛、脹痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛勢(shì)劇烈者屬實(shí);久病，具有昏痛、隱痛、空痛，疲勞易發(fā)者，多屬虛證。

3、辨輕重： 內(nèi)傷而發(fā)者，其痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重; 外感所致者，痛勢(shì)較重。

5、辨部位： 痛在枕部，連及頸肌，多因外感;痛在巔頂，多因寒厥;痛在兩顳，多因肝火。

前額及眉棱痛，為邪犯陽明經(jīng);

6、辨經(jīng)絡(luò)： 巔頂痛，連及眼目，為邪犯厥陰經(jīng);后枕痛，下連及項(xiàng)，為邪犯太陽經(jīng);兩顳痛，連及耳部，為邪犯少陽經(jīng)。

二、治療原則：外感頭痛，治宜疏風(fēng)為主兼以散寒、清熱、祛濕;內(nèi)傷頭痛，虛證治當(dāng)滋陰養(yǎng)血，益腎填精為要;實(shí)證當(dāng)平肝、化痰、行瘀;虛實(shí)夾雜，酌情兼顧并治。

三、證治分類

(一)外感頭痛

1.風(fēng)寒頭痛——主癥:頭痛或有拘急收緊感，痛連項(xiàng)背。

兼癥:惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)尤劇，口不渴 舌脈:苔薄白，脈浮緊。

病機(jī)：風(fēng)寒外襲，上犯巔頂，凝滯經(jīng)脈。 治法：疏風(fēng)散寒止痛。

代表方：川芎茶調(diào)散加減。

2.風(fēng)熱頭痛 ——主癥：頭痛而脹，甚則頭脹如裂

兼癥：發(fā)熱惡風(fēng)，面紅目赤，口渴欲飲，便秘溲黃， 舌脈：舌尖紅、苔黃、脈浮數(shù)。

病機(jī)：風(fēng)熱外襲，上擾清空，竅絡(luò)失和。 治法： 疏風(fēng)清熱和絡(luò)。

代表方： 芎芷石膏湯加減。(芎芷石膏治頭痛，發(fā)熱惡風(fēng)面目紅; 羌活菊花和藳本，此方能解風(fēng)熱情。)

3.風(fēng)濕頭痛 ——主癥：頭痛如裹 兼癥：肢體困重，胸悶納呆，大便溏薄 舌脈：苔白膩，脈濡

病機(jī)：風(fēng)濕之邪，上蒙頭竅，困遏中焦。 治法： 祛風(fēng)勝濕通竅

代表方：羌活勝濕湯加減

(二)內(nèi)傷頭痛

1.肝陽頭痛 ——主癥：頭昏脹痛，兩側(cè)為重

兼癥：心煩易怒，睡眠不寧，口苦面紅，或兼脅痛 舌脈：舌紅苔黃，脈弦數(shù)

病機(jī)：肝失條達(dá)，氣郁化火，陽亢風(fēng)動(dòng)。 治法：平肝潛陽息風(fēng)。

代表方：天麻鉤藤飲加減。

2.血虛頭痛 ——主癥：頭痛目花，時(shí)時(shí)昏暈，痛勢(shì)隱隱，午后或遇勞則甚;

兼癥：神疲乏力，心悸失眠，食欲不振，面色少華或萎黃;舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

病機(jī)：氣血不足，營(yíng)血虧虛，頭竅失榮。 治法： 滋陰養(yǎng)血，和絡(luò)止痛。

代表方：加味四物湯加減。=四物湯+甘草、菊花、蔓荊子、黃芩

3.痰濁頭痛 ——主癥：頭痛昏蒙，頭痛而重，如物裹首

兼癥：胸悶滿悶，納呆嘔惡 舌脈：舌苔白膩，脈滑或弦滑。

病機(jī)：脾失健運(yùn)，痰濁中阻，上蒙清竅。 治法：健脾燥濕，化痰降逆

代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減

4、腎精虧虛 ——主癥：頭痛且空，眩暈

兼癥：耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下 舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)無力。

病機(jī)：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。 治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓

代表方：大補(bǔ)元煎加減。(大補(bǔ)元煎元?dú)鈧?，與肉杜仲入腎陽 熟地參草懷山藥，當(dāng)歸枸杞生化藏)

5.瘀血頭痛 (頭痛如刺+瘀血證)——主癥：頭痛經(jīng)久不愈，痛有定處，固定不移，痛如錐刺。

兼癥：或有頭部外傷史 舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。

病機(jī):瘀血阻竅，脈絡(luò)滯澀，不通則痛。 治法: 活血化瘀，通竅止痛

代表方:通竅活血湯加減。(通竅全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜，川芎黃酒赤芍藥，表里痛經(jīng)第一方)

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