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2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試知識點解析：創(chuàng)傷性鼻出血的治療

一、全身情況處理

1.對呼吸道阻塞的處理

外傷所致的鼻出血，應同時注意呼吸道情況，可分別輕重緩急適當處理，對有呼吸道阻塞者，應首先解除。

2.對休克的處理

對出血劇烈者，不宜從容檢查，此時除立即采取止血措施外，還要迅速判斷是否有出血性休克。發(fā)生休克后鼻出血常自行停止，切不可誤為已愈。應注意休克前期癥狀，如脈塊而細弱、焦慮、煩躁不安、面色蒼白、口渴、冷汗、胸悶等。若出血量達500～1000ml，應注意保溫，取側臥位，給氧，立即靜脈輸液。收縮壓低于11.3kPa(85mmHg)時，說明血容量已損失較多，應及時輸血。紅細胞計數(shù)及血紅蛋白測定，對估計急性鼻出血量并無參考價值。

3.止血藥應用

止血藥對創(chuàng)傷性鼻出血僅起輔助作用。安絡血、止血敏對毛細血管出血有效，6-氨基己酸一般對凝血功能障礙者有效，維生素K對凝血酶原減少者有效。

二、止血方法

1.局部藥物止血法

以1%麻黃素生理鹽水或凝血質或凝血酶緊塞鼻腔5min至2h.滲血較劇者可選用各種止血海綿，如淀粉海綿、可吸收性明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白等，浸于凝血酶溶液中，對鼻腔無刺激性，且易被吸收。中藥馬勃、血余炭末、海螵蛸、槐花，白芪及紫球草等，經制作消毒可用于鼻腔出血。對局部損傷輕、病人痛苦小。馬勃附著力強，能加強血小板的破壞，有助于血塊形成。

2.局部燒灼凝固法

以1%丁卡因作鼻粘膜表面麻醉，或用1%普魯卡因或1%利多卡因加稀釋異丙基腎上腺素局部注射，作麻醉及初步止血，然后用儀器或藥物使出血點或小出血區(qū)局部組織凝固以制止出血。儀器可用高頻電刀、雙極電凝器、電烙器、透熱器或激光器的聚集光束等;藥物可選30%～50%硝酸銀、50%三氯醋酸或純鉻酸等。凝固時以出現(xiàn)明顯白膜為主，用藥時應避免將棉簽在粘膜上摩擦或有多余藥液流到健康粘膜上。還應注意勿在鼻中隔兩側對應部位同時進行凝固，以免發(fā)生穿孔。

3.堵塞止血法

(1)前鼻孔堵塞法：為嚴重鼻出血的首選措施。堵塞物為無菌凡士林紗條。堵塞應逐漸由后向前，由上而下，呈折疊式，以免紗條墜入鼻咽。堵塞紗條應在24h后取出，以免發(fā)生鼻竇或中耳并發(fā)癥。如需延長堵塞時間，則應在堵塞物中加入抗生素粉。氣囊壓迫止血為前鼻孔堵塞的改良方法，將附有通氣孔的硅膠膜氣囊置于鼻腔可能出血部位，囊內注氣使其擴張以壓迫止血。

(2)后鼻孔堵塞法：出血側鼻腔經前鼻孔堵塞后仍有血流入咽部或由對側鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此時，應行后鼻孔堵塞。先將凡士林紗條卷疊成枕形或圓錐形，略大于病人的后鼻孔，兩端各留有約25cm長的雙線。堵塞時先收斂和麻醉鼻腔粘膜，用導尿管由前鼻孔沿鼻底部插入直達咽部，將首端從口腔內抽出，系上堵塞物上的雙線，再抽拉導尿管的尾端，引出堵塞物的雙線，即可將堵塞物由口腔送入鼻咽部，緊塞后鼻孔，另用凡士林紗條進行前鼻孔堵塞。前鼻孔處的雙線用紗布卷作固定，口咽部所留雙線供以后取堵塞物時作牽拉用。后鼻孔堵塞一般在24～36h內取出，否則易引起多種并發(fā)癥，如急性化膿性中耳炎、急性鼻竇炎及顱底骨髓炎等。

如以上方法不能制止嚴重的創(chuàng)傷性鼻出血，則應進行動脈結扎術。結扎動脈之前應確定出血的責任血管。鼻部的血液供應來源于頸外動脈與頸內動脈兩個系統(tǒng)。凡出血區(qū)位于中鼻甲下緣以上者，則為頸內動脈分支出血，應結扎篩前動脈;凡出血區(qū)位于中鼻甲下緣以下者，則為頸外動脈分支出血，應予結扎頸外動脈或頜內動脈。篩前動脈一般可用絲線結扎或以小銀夾夾住，結扎后不可切斷，以免斷端縮入骨管內，遇扎線脫落時發(fā)生眶內出血、眼球突出等并發(fā)癥。

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