2020護士考試知識點解析：第三章第十三節(jié)肝硬化病人的護理
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2020護士考試知識點解析
第三章 消化系統(tǒng)疾病病人的護理
第十三節(jié) 肝硬化病人的護理
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一、病因三部曲慢性乙肝→肝硬化→肝癌
| 病毒感染 | 乙、丙或與丁型肝炎病毒感染（我國最常見） |
| 酒精中毒 | 長期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛等）毒性作用引發(fā)酒精肝→肝硬化（國外最常見） |
| 膽汁淤積 | 持續(xù)肝內(nèi)、外膽管阻塞引起 |
| 免疫紊亂 | 自身免疫功能異常反應導致自身免疫性肝病 |
| 毒物藥物 | 長期接觸工業(yè)毒物→中毒性肝炎→肝硬化 |
| 循環(huán)障礙 | 右心衰、縮窄性心包炎、肝V或下腔V阻塞致肝C長期淤血、缺氧、壞死和纖維組織增生導致 |
二、臨床表現(xiàn)★——代償期
癥狀輕、無特異性，常以疲乏無力、食欲減退為主要表現(xiàn)，可伴腹脹、惡心、輕微腹瀉等。上述癥狀呈間歇性，勞累或發(fā)生其他疾病時癥狀表現(xiàn)明顯，休息或治療后可緩解。
體征：肝輕度腫大，質(zhì)變硬，無或輕度壓痛，脾輕度腫大。
| 肝功能減退 | 全身癥狀 | 消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑（肝病面容）、夜盲（缺乏維生素A所致） |
| 消化道癥狀 | 可伴有黃疸，有腹脹、惡心、嘔吐，進食脂肪和蛋白質(zhì)后易引起腹瀉 | |
| 出血和貧血 | 毛細血管脆性↑、VK缺乏、凝血因子合成↓、PLT質(zhì)量異常（脾亢）等有關、鼻/牙齦出血 | |
| 內(nèi)分泌紊亂 | 肝對雌激素及醛固酮滅活作用減弱導致。雄激素↓→男性乳房發(fā)育；女性月經(jīng)失調(diào)不孕等，肝掌（手掌大魚際，小魚際和指端腹側部紅斑）及蜘蛛痣（于上腔V引流區(qū)如面、肩、上胸部） |
| 門脈高壓癥 | 脾大 | 脾亢→全血減少（紅白板） |
| 側支循環(huán)建立和開放 | 食管與胃底靜脈曲張（最核心）特征性表現(xiàn)→破裂導致上消化道出血 | |
| 腹壁靜脈曲張：曲張V以臍為中心，以臍為中心向上下腹延伸，臍周V明顯曲張呈水母頭狀 | ||
| 痔靜脈擴張 | ||
| 腹水 | 肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn) | |
| 門V壓力增高（最主要的原因）；低蛋白血癥；肝淋巴液生成過多；繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素↑ |
并發(fā)癥
| 上消大出血 | 最常見并發(fā)癥，多突然發(fā)生嘔血和（或）黑便，引起出血性休克，可誘發(fā)肝性腦病 |
| 感染 | 因機體抵抗力低下，并發(fā)感染，如自發(fā)性腹膜炎（多G-感染）、肺炎、膽道感染及敗血癥等 |
| 肝性腦病 | 最嚴重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因 |
| 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 | ①低鈉血癥：長期攝入不足、長期利尿、放腹水、抗利尿激素增多（稀釋）有關；②低鉀低氯性堿中毒 |
| 肝癌 | 常常多年后發(fā)病 |
| 肝腎綜合征 | 嚴重肝病+腎衰（少/無尿，低Na+，高BUN），無器質(zhì)性損，腹水→有效血容量↓→腎小球濾過率↓ |
|
肝肺綜合征 |
嚴重肝病+低氧血癥 |
三、輔助檢查(要點)
| 血常規(guī) | 脾功能亢進時白細胞和血小板減少 |
| 生化檢查 | 代償期正?；蜉p度升高，失代償-，球白倒置，血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素↑ |
| 血清免疫學 | 檢測肝炎病毒標記物 |
| 肝穿刺活組織檢查 | 假小葉形成是確定診斷的依據(jù) |
| 腹水以及門V壓力 | 未合并腹膜炎為漏出液（蛋白少）；合并為滲出液或中間型（結核性）；肝癌為血性 |
四、治療原則★
| 一般治療 | 休息+高熱量，高蛋白和維生素飲食 當肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質(zhì)（可誘發(fā)肝性腦?。?/td> |
| 藥物治療 | 抗纖維（秋水仙堿）抗病毒（拉米夫定） |
| 手術治療 | 為降低門脈壓力及消除脾功能亢進，常行各種分流術和脾切除術 |
| 腹水的治療一般不主張單純抽腹水 | ①限水鈉利尿（1～2g/d，進水1L/d左右），利尿首選螺內(nèi)酯（抗醛固酮作用），無效加用呋塞米，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，利尿劑使用不宜過猛，避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等 |
| ②導瀉：20%甘露醇、利尿劑治療無效時用 | |
| ③提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量，多次靜脈輸注新鮮血或白蛋白、血漿 | |
| ④腹水治療：4～6L/次，也可1次放10L，甚至放完，加輸白蛋白或血漿；腹水濃縮回輸；腹腔-頸靜脈引流（有效降低門脈壓易誘發(fā)肝性腦?。?/td> |
五、護理問題
1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝硬化所致的攝食量少及營養(yǎng)吸收障礙有關。
2.體液過多 與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關。
3.有感染的危險 與機體抵抗力低下有關。
4.活動無耐力 與肝硬化所致的營養(yǎng)不良有關。
5.焦慮 與擔心疾病的預后有關。
6.有皮膚完整性受損的危險 與黃疸皮膚瘙癢、水腫、長期臥床有關。
7.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、功能性腎衰竭。
六、護理措施
| 休息 | 代償期 | 可參加輕體力活動 |
| 失代償期 | 臥床休息 | |
| 飲食 | 一般情況 | 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，忌酒 |
| 蛋白質(zhì) | 肝性腦病先兆者、血氨偏高者應限制或禁食蛋白質(zhì) | |
| 有腹水 | 低鹽或無鹽飲食，限制進水量 | |
| 不能進食 | 靜脈補充營養(yǎng) | |
| 病情觀察 | 生命體征、尿量等情況，防止肝性腦病、功能性腎衰的發(fā)生 | |
| 皮膚護理 | 定期擦浴，保持清潔，防止褥瘡，注意止癢 | |
| 放腹水的護理 | 術前 | 解釋操作過程及注意事項，測量體重、腹圍、生命體征，排空膀胱 |
| 術中 | 監(jiān)測生命體征，觀察有無不適反應 | |
| 術后 | 監(jiān)測生命體征，無菌敷料覆蓋穿刺部，縛緊腹帶，防止腹穿后腹內(nèi)壓驟降，記錄抽出腹水的量、性質(zhì)、顏色，標本及時送檢 | |
| 心理護理 | 樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣 | |
七、健康教育(了解)
1.養(yǎng)成良好的生活起居習慣，注意勞逸結合。
2.指導病人遵循并保持正確的飲食治療原則和方法。
3.向病人詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間、給藥方法、療效及不良反應。囑病人遵醫(yī)囑用藥，不隨意加用藥物，以免加重肝臟負擔和導致肝功能損害。
4.向病人及家屬介紹并使其掌握本病有關知識和自我護理方法。
5.指導病人定期門診復查和檢測肝功能以監(jiān)測病情變化。
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